關于醫(yī)院潔凈室，你知道多少？

關于醫(yī)院潔凈室，你知道多少？
關于幾個概念
潔凈：是指使用某些特殊材料，通過物理的方法對空氣進行除塵、除菌達到使空氣潔凈的目的；不但要防止有生命的微粒對內(nèi)或?qū)ν獾奈廴?，還要控制無生命微粒的對內(nèi)污染。廣泛應用于醫(yī)院手術(shù)室、消毒供應中心、ICU、新生兒室、普通保護性隔離病房、燒傷病房、層流病房等特殊區(qū)域。
消毒：是指用物理或化學的方法，消除或殺滅外環(huán)境中或傳播媒介中，除芽孢以外的所有病原體以及其他有害微生物，或使消毒對象達到無害化的一種處理方法。
滅菌：是指把物體上所有的微生物（包括細菌芽孢在內(nèi)）全部殺死的方法，通常用物理方法來達到滅菌的目的。如干熱滅菌、輻射滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌（其他辦法不能用時）等。

目前，國內(nèi)醫(yī)院建設對于Ⅱ類環(huán)境沒有出臺如Ⅰ類環(huán)境手術(shù)室建設方面，GB50333—2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》這樣比較全面的建設規(guī)范標準，因此在Ⅱ類環(huán)境建設方面存在各種不同的做法，特別是新建的一些大型醫(yī)院，往往是借鑒相關醫(yī)院的一些做法。但必須遵守《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的相關規(guī)定。

規(guī)定中有如下內(nèi)容：
4.1各類環(huán)境空氣、物體表面
4.1.1菌落總數(shù)應符合表1要求。
Ⅰ類環(huán)境為采用空氣潔凈技術(shù)的診療場所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場所。
Ⅱ類環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等。
Ⅲ類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。
IV類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等室；感染性疾病科門診和病區(qū)。

以下規(guī)定是醫(yī)院建設中必須達到的低標準：



空氣凈化的作用：給室內(nèi)提供潔凈無菌的空氣。
消毒的作用：消除環(huán)境中有害微生物。
引發(fā)感染有三個要素：病原微生物的侵入、導致感染的局部環(huán)境以及機體抗感染的免疫系統(tǒng)。

結(jié)論：醫(yī)院空氣凈化工程系統(tǒng)的房間內(nèi)并不能替代室內(nèi)的消毒和科學管理工作。

（一）加強潔凈手術(shù)室的控制管理的意識
目前有一種錯誤的思想，認為在潔凈手術(shù)部做手術(shù)很安全，沒有必要刻求無菌技術(shù)，可以省去各種表面消毒工作，不必像過去那么麻煩。
采用潔凈技術(shù)雖然有效地控制了致病菌通過空氣途徑引發(fā)的感染，但它本身并無消毒滅菌功能，也不能控制通過其他途徑帶入手術(shù)室的污染源。
例如醫(yī)務人員及病人的消毒不徹底，醫(yī)療器械、設備的消毒不徹底，以及各種可能導致層流轉(zhuǎn)捩（從層流到湍流）的因素引發(fā)手術(shù)區(qū)存在湍流等，都可能產(chǎn)生新的接觸式污染源。
物表微生物學有一個非常重要的理論：“凡是能接觸傳播的都可以通過氣溶膠傳播”。也就是說物表微生物可以和空氣微生物相互交換。
這個理論對于潔凈手術(shù)部來說有著特殊的意義，可以通俗地理解為潔凈手術(shù)室空態(tài)或靜態(tài)潔凈度再好，如果控制不好人體、器械以及環(huán)境物表的微生物，動態(tài)潔凈度是不會好的，也就是說控制手術(shù)感染依然是句空話。
潔凈手術(shù)部并不是防控感染的“萬能保險箱”，高效過濾器也不是保持空氣潔凈度的唯一條件，現(xiàn)代化的科學管理與應用效果密切相關。

（二）重視科學管理的重要內(nèi)容
1、從目前已經(jīng)建成的許多潔凈手術(shù)部來看，發(fā)生重大工作缺陷的部位都在設備層或凈化機房。
2、要成立具有專業(yè)技能的工程維修部，組織專業(yè)的潔凈技術(shù)培訓、規(guī)范化地開展工作，認真嚴格地做好維修保養(yǎng)記錄，妥善保管備查。
3、經(jīng)常進行潔凈空調(diào)機組的檢查和維護。每個月檢查一次，清掃內(nèi)部，尤其是對換熱器要用高壓水沖洗。
4、加強新風機組的檢查與維護。每日檢查一次，保持內(nèi)部干凈；粗效過濾網(wǎng)每兩天清洗一次，粗效過濾器1～2個月更換；中效過濾器每周清洗一次，3個月更換；亞高效過濾器一年一更換。
5、高效過濾器每半年檢查一次，潔凈度是否符合要求。當阻力超過設計初阻力2倍或已經(jīng)使用3年以上時應予以更換。
6、排風機組中的中效（或高效過濾器），每年更換。如做特殊污染手術(shù)，每做一例手術(shù)必須更換，換下的過濾器必須密封運出，焚燒處理。
7、吊頂送風天花應每月檢查一次，擴散板內(nèi)部表面用醫(yī)用酒精進行清潔（阻漏式天花除外）。
8、回風口過濾器要定期檢查，每年更換一次。如做特殊污染手術(shù)，每做一例手術(shù)必須更換，密封取出焚燒，并用消毒液擦拭回風口內(nèi)外表面。若做一般污染手術(shù)，每做一例手術(shù)后必須立即使用消毒液消毒并徹底清洗。
9、近年來我國已經(jīng)把建立潔凈手術(shù)部（室）作為提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)院感染的必要措施之一。但是，我國的潔凈手術(shù)部建設仍處在起步階段，建設市場比較混亂，質(zhì)量令人擔擾。因此，把好工程建設質(zhì)量關，嚴格規(guī)范建設標準，是做好潔凈手術(shù)部運行管理工作的前提和基礎。

（三）控制好科學監(jiān)測的重要指標
全面開展專業(yè)化的日常監(jiān)控是做好潔凈手術(shù)部管理工作的有效手段：
建議常規(guī)設立的項目是：沉降菌濃度、懸浮菌濃度、含塵濃度、壓差、風速和風量、溫度、相對濕度。
懸浮菌濃度：主要用于動態(tài)監(jiān)測手術(shù)運行狀態(tài)中的實際細菌濃度，檢測和預測特殊手術(shù)綜合因素下的感染危險性。
含塵濃度：主要用于監(jiān)測靜態(tài)潔凈度的級別，定點定位檢測大于等于0.5μm塵粒數(shù)和大于等于5μm的塵粒數(shù)。
壓差：主要用于監(jiān)控潔凈手術(shù)部內(nèi)各區(qū)域的正常壓差，防止發(fā)生由于氣流走向錯誤而導致手術(shù)感染。
風速和風量：規(guī)范要求局部百級工作區(qū)的工作面上，截面風速要控制在0.25～0.3m/s的范圍內(nèi)。如果小于0.25m/s可能影響抗干擾能力，太大又能夠引起切口失水過快，特別是眼科手術(shù)，風速太大，會使結(jié)膜蒸發(fā)快而失水，影響整個手術(shù)。
Ⅱ級、Ⅲ潔凈手術(shù)室采用的是一種低湍流度的置換氣流，是充填原理，出風速度不低于0.15m/s。
Ⅳ級準潔凈手術(shù)室按一般亂流參數(shù)，是稀釋原理，出口風速不少于0.25m/s，以保持動量將風送下。
小新風量：要求滿足下列條件取大值：（1）每人每小時60m3；（2）補償室內(nèi)的排風，并能保持室內(nèi)正壓值的新風量；（3）規(guī)范規(guī)定的小新風量。
溫度：規(guī)范要求控制在22～25℃，手術(shù)環(huán)境的溫度與手術(shù)切口的感染率密切相關，溫度的控制實際上是控制細菌濃度的有效手段。如溫度上限超標會導致醫(yī)護人員身體發(fā)菌量增大等。
相對濕度：規(guī)范要求控制在40％～60％。相對濕度與細菌的生存率密切相關，恰當?shù)乃质羌毦臓I養(yǎng)源。據(jù)研究相對濕度50%時，細菌浮游10min死亡，相對濕度更高或更低時，即使經(jīng)過24h大部分細菌還活著。在常溫下，相對濕度60%以上可發(fā)霉。相對濕度80%以上則不論溫度高低都會發(fā)霉。


凈化影響舒適的誤區(qū)

當前，很多醫(yī)院在建設潔凈手術(shù)室、ICU等潔凈手房后的使用過程中，出現(xiàn)一些問題，比如胸悶、異味重、噪聲大等問題，沒有常規(guī)的空調(diào)感覺舒適。
對于這些問題，在后期調(diào)查時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這類問題的幾個原因：
1、新風口面積太小。有的醫(yī)院的新風防雨百葉風口竟與新風管道的尺寸一樣大。這樣造成新風很快就堵塞，新風供應不足，而且新風口風速過高，噪聲很大。
2、排風量過小，排風方式單一。
3、送回風布置不均勻、氣流不平衡。
4、噪聲過大。

解決方案：
1、新風量設計一定要夠。需要考慮排除室內(nèi)異味、熱量等的排風量，好設計成變頻新風量調(diào)節(jié)模式，與排風量成比例調(diào)節(jié)。新風口的設計要科學，考慮到百葉風口的有效面積，還要考慮過濾網(wǎng)的容塵量。
2、結(jié)合室內(nèi)使用功能，特別是ICU人員集中的區(qū)域，一定要考慮醫(yī)護人員高強度工作狀態(tài)、人員用餐、病人個人清潔衛(wèi)生時各種狀態(tài)下所產(chǎn)生的熱量、異味的排風量。好設計成智能變頻風量控制系統(tǒng)。
3、送、回風系統(tǒng)的設計，一是考慮風速的控制要合理，二是送回風口在室內(nèi)的布置一定要平衡、均勻，每個送風口、回風口支路都要安裝閥門。
4、噪聲過大的原因，主要是由設計不合理、選型不科學、施工不當造成的。主要把好以下幾點：
（1）設備選型風壓要合理，不能太大，也不能太小。
（2）風機選用后彎式低噪聲離心風機。
（3）在送回風主管上安裝雙腔微孔板消聲器，必須安裝消聲直段和消聲彎頭。
（4）空調(diào)設備盡量遠離使用區(qū)域。
（5）風管選型設計時要考慮噪聲問題，流速不得過大。
（6）在送回風主干管相交處做消聲靜壓箱，靜壓箱凈高不低于600mm。
（7）送回風口選型設計時一定要考慮風口的有效面積的風速，盡量尺寸宜選大一點。




空氣消毒機、空氣潔凈屏替代
凈化空調(diào)工程系統(tǒng)的誤區(qū)

凈化工程：指在一定空間范圍內(nèi)，將空氣中的微粒子、有害空氣、細菌等污染物排除，并將室內(nèi)溫度、潔凈度、壓力、氣流速度與氣流分布、噪聲振動及照明、靜電控制在某一需求范圍內(nèi)的工程學科。凈化工程所特別設計的房間，不論外在空氣條件如何變化，室內(nèi)均具有維持原先所設定要求之潔凈度、溫濕度及壓力等性能。



空氣潔凈屏：能夠有效地凈化空氣中微生物和粒子，利用風動系統(tǒng)使空氣通過高效過濾器（HEPA），根據(jù)空氣中塵菌共存的機理，對浮游于空氣中的各種微粒物做過濾、捕捉、收集。其高過濾材料屬于阻力式集塵，沒有任何電子的作用在內(nèi)，不產(chǎn)生臭氧，而且效率不會隨著使用時間的增加而遞減。
HEPA可以簡單地定義為一種能夠去除空氣中≥0.3μm的微粒物，效率在99.97%以上的干式過濾網(wǎng)。
分析：空氣潔凈屏與凈化空調(diào)系統(tǒng)其實是一個原理，都是利用物理過濾的方法。

空氣潔凈屏與凈化空調(diào)系統(tǒng)相比有如下弱點：
1、送風量較小。屏的尺寸和風機噪聲決定不能使用大風量的風機，因此風量相對較小。
2、噪聲較大。原因是風機就安裝在屏上，不易進行隔聲處理。
3、氣流組織效果較差。頂送頂回的送回風方式，而且距離很近，出風風速較小，氣流衰減后使室內(nèi)氣流置換效果欠佳。
4、高效過濾器使用壽命較短。因風壓較小決定過濾器的容塵量不會很大，所以一旦使用后風量較小時效果不會很好，就必須更換過濾器。
5、過濾效率較凈化空調(diào)系統(tǒng)低。因為選擇的過濾器要求初阻力低，決定了過濾器濾紙的密度會有所降低，因經(jīng)過濾效果比凈化空調(diào)所選用的高效過濾器效率低。
6、只能處理空氣，還另外需要空調(diào)提供冷熱源。所以需另行設計空調(diào)系統(tǒng)。建議這種方式不宜使用傳統(tǒng)的新風機組＋風機盤管＋風管＋風口的集中空調(diào)系統(tǒng)。因為風道內(nèi)會存留大量灰塵和細菌，而又無法清洗消毒，設備一旦運行時會將管道內(nèi)的塵埃和細菌吹入室內(nèi)，造成二次污染。
7、不能加濕、除濕，無法進行溫濕度控制。這個方案適用于對濕度無要求的房間。



空氣消毒機與凈化空調(diào)系統(tǒng)的區(qū)別：
空氣消毒機與凈化空調(diào)系統(tǒng)相比是兩類不同的空氣處理方式，這兩者的區(qū)別較大。
1、不能徹底處理空氣中較大顆粒塵埃，無法徹底清潔衛(wèi)生細菌生存的載體（0.3μm以上的微粒物）。空氣消毒機主要是通過臭氧、紫外線、等離子、光觸媒等設備通過空氣自循環(huán)將空氣中附著在塵埃上的細菌進行滅菌處理，有些通過靜電吸附也能吸附一些較大顆粒的塵埃，但效果不好，易出現(xiàn)二次揚塵。
2、風量較小，室內(nèi)氣流循環(huán)路徑較短，整體滅菌效果較差。
3、凈化空調(diào)系統(tǒng)使用高效過濾器，物理阻隔方式，無副作用，一次性，衛(wèi)生部消毒規(guī)范指出潔凈室空氣滅菌只用空氣凈化過濾方式。但阻力較大。消毒效率：對枯草桿菌（2004年）99.9999%～99.99999%。
4、空氣消毒機幾種消毒方式效果并不十分良好。分述如下：
（1）臭氧。淡藍色氣體，較強氧化作用，其分解產(chǎn)生的氧原子可以氧化、穿透細菌細胞壁而殺死細菌。廣譜殺菌但不能除塵，室內(nèi)必須無人，損壞多種物品，對表面微生物作用小。對人的呼吸道有危害。報導不主張用。消毒效率91.82%。
（2）紫外照射。應用于空調(diào)系統(tǒng)由于空氣流速高，細菌受照劑量小，效果差，只能除菌不除塵，有臭氧發(fā)生。WHO、歐盟GMP都宣布其為通常不被接受的方法，更不能作終滅菌。消毒效率82.90%。
（3）納米光催化。在日光、紫外照射下，催化活性物質(zhì)表面氧化分解揮發(fā)性有機蒸氣或細菌，轉(zhuǎn)化為CO2和水。要求被消毒空氣必須與催化物質(zhì)充分接觸，要一定時間，隨表面附塵效果大減，一定要有前置過濾器。紫外照射還產(chǎn)生臭氧。甚至出現(xiàn)負值。消毒效率75%，某些產(chǎn)品測試結(jié)果只有30％，實驗中甚至出現(xiàn)負值。
（4）等離子。氣體在加熱或強電磁場作用下產(chǎn)生高度電離的電子云，其中活性自由基和射線對微生物有很強的廣譜殺滅作用。無法去除塵粒。消毒效率66.70%。
（5）負離子。在電場、紫外、射線和水的撞擊下使空氣電離而產(chǎn)生，可吸附塵粒等變成重離子而沉降，缺點是有二次揚塵，在空調(diào)系統(tǒng)中用處不大。消毒效率68.20%。
（6）單區(qū)靜電。高壓電場形成電暈，產(chǎn)生自由電子和離子，因碰撞和吸附到塵菌上使其帶電，在集塵極上沉積下來被除去。對較大顆粒和纖維效果差，會引起放電。優(yōu)點是能清除塵菌而阻力小，缺點是清洗麻煩、費時，必須有前置過濾器，可能產(chǎn)生臭氧和氮氧化物，可形成二次污染。消毒效率50%（某些產(chǎn)品測試只有20％左右）。
5、不能進行溫濕度控制與調(diào)節(jié)，不能除濕、加濕，不能控制壓差。
6、風量小、空氣全面置換效率低。噪聲較大。
7、不能代替室內(nèi)表面消毒，只能作為一種輔助消毒工具使用。




空氣消毒機和潔凈屏的優(yōu)點：在一些舊房改造的項目上，由于不具備層高條件及結(jié)構(gòu)限制原因，利用體積較小的空氣消毒機或醫(yī)用潔凈屏，配合不帶風管的空調(diào)系統(tǒng)，對于潔凈度、溫濕度、壓差控制要求不嚴的系統(tǒng)，也是一種有效的空氣處理解決方案。



由此得出如下結(jié)論：
1、潔凈屏其實就是簡單的凈化空調(diào)末端系統(tǒng)（也叫空氣自凈器）；不能控制溫濕度、壓差等指標，更不能代替凈化空調(diào)系統(tǒng)。
2、空氣消毒機其實只是房間空氣消毒的一種輔助工具。不能全面替代室內(nèi)消毒措施，更不能替代凈化空調(diào)系統(tǒng)。


現(xiàn)代醫(yī)院建筑中使用傳統(tǒng)空調(diào)系統(tǒng)的誤區(qū)

1、傳統(tǒng)集中空調(diào)的危害
因為空調(diào)房間相對封閉，室內(nèi)的溫度和濕度很適合致病性微生物尤其是真菌的生長和繁殖。在通風風管內(nèi)甚至還有動物尸體，軍團菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌及各種呼吸道疾病細菌、病毒性細菌大量滋生，對人體危害極大。
2006年，衛(wèi)生部對全國集中空調(diào)進行了抽檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于風管污染的原因，空調(diào)所送空氣的衛(wèi)生質(zhì)量問題為嚴重，細菌總數(shù)全國平均超標36.9％。



解決方案：
1、對于手術(shù)部、ICU、CCU、NICU、燒傷病房、消毒供應室、靜脈配置中心、血液病房等醫(yī)院重要的功能科室，盡量做凈化空調(diào)系統(tǒng)，通過物理過濾的方法，降低風管內(nèi)的塵埃、細菌進入室內(nèi)的風險。
2、對于普通區(qū)域，推廣使用帶高效過濾器風機盤管系統(tǒng)。通過過濾器，阻隔風管內(nèi)的塵埃、細菌進入室內(nèi)。由于風機盤管壓頭較小，高效過濾器的阻力較大，現(xiàn)在新成熟的方案是采用高靜壓風機盤管（靜壓超過50Pa）＋超低阻高效過濾器（初阻力不到20Pa）系統(tǒng)。
3、采用吸頂式送風天花（無風管）的多聯(lián)機空調(diào)系統(tǒng)，盡量減少通風（主要是送、回風，排風管道不影響）管道的使用，定期對空調(diào)器內(nèi)盤管及送風口進行吹掃及清洗。


凈化造價高與維護費用高的誤區(qū)

1、醫(yī)院Ⅱ類環(huán)境特殊功能用房造價的組成。
包括特殊功能用房的裝飾裝修、通風空調(diào)系統(tǒng)、照明和動力電氣安裝系統(tǒng)、自動控制系統(tǒng)、弱電智能化系統(tǒng)、醫(yī)用氣體系統(tǒng)及醫(yī)療設備安裝等。
凈化空調(diào)系統(tǒng)的整體造價往往只占到特殊用房裝修及安裝（醫(yī)療設備除外）建設總費用的20%～30%左右，裝飾裝修占30%～50%左右（主要是裝修檔次對造價影響較大），電氣及智能化部分占到20%～30%左右，醫(yī)用氣體、給排水及消防部分占到10%～20%左右。

2、如果不建設凈化空調(diào)系統(tǒng)，對于特殊用房建設費用的影響有多大的問題。
如果醫(yī)院特殊功能用房不建設凈化空調(diào)系統(tǒng)，以采用大樓冷熱水系統(tǒng)+風機盤管+集中新風系統(tǒng)方案為例。這個方案適用環(huán)境為大樓有集中冷熱源系統(tǒng)，房間內(nèi)不能做到自然通風，無外窗的房間較多。
這個方案如果采用潔凈屏或空氣消毒機的方案，與潔凈空調(diào)比較起來，可以省掉高效過濾器送風口，但需要增加相應的潔凈屏，造價比凈化空氣系統(tǒng)相比較，費用還略有增加。